2025年中国创新药械多元支付白皮书分析报告：商业健康险支付占比需达44%以支撑万亿市场

随着中国人口老龄化加剧和医疗需求升级，创新药械市场正迎来快速发展期。2024年我国创新药械市场规模预计达到1,620亿元，但支付结构严重失衡——医保基金支付约占44%，个人现金支付占比高达49%，而商业健康险支出仅占7.7%。本报告基于中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《2025中国创新药械多元支付白皮书》，深入分析中国创新药械支付体系的现状、挑战及未来发展方向，特别聚焦商业健康险在构建多元支付机制中的关键作用。报告显示，到2035年，中国创新药械市场规模预计将达到1万亿元，商业健康险支付占比需提升至44%左右，支付规模约达4,400亿元，才能真正解决当前支付结构失衡问题，支持产业创新发展。

关键词：创新药械、多元支付、商业健康险、惠民保、CAR-T疗法、罕见病、支付结构、医保改革、风险共担、AI应用

一、中国创新药械支付结构严重失衡，商业健康险发展潜力巨大

当前中国创新药械支付体系面临严峻的结构性挑战。2024年预计创新药销售市场规模达1,620亿元，其中医保基金支付约710亿元(占44%)，个人现金支付约786亿元(占49%)，商业健康险支出仅124亿元(占比7.7%)。这一格局反映出两个核心问题：基本医保对创新药械的支付只能"尽力而为、量力而行"；患者自费负担过重，商业健康险支付占比远未达到理想水平。

从国际比较视角看，中国商业健康险在创新药械支付中的占比明显偏低。以2023年人均创新药支出为例，中国仅为20美元/人，而美国高达1,766美元/人，欧洲三国450美元/人，日本367美元/人。这种差距部分源于中国商业健康险在筹资端遭遇瓶颈，销售效率较低，总保费规模有限。数据显示，百万医疗险约30%-50%保费用于佣金和营销费用，导致资金使用效率不高。

值得关注的是，中国商业健康险对创新药械的保障已形成多层次产品体系：惠民保支付规模约18亿元(占商业健康险支付的15%)，百万医疗险约27亿元(22%)，企业补充医疗险约10亿元(8%)，高端医疗险约1亿元(1%)，重疾险(间接支付)约58亿元(47%)，带病体特病特药保险约9.6亿元(8%)。其中，惠民保和百万医疗险成为创新药械最主要的直接支付方，合计占比超过商业健康险支付的37%。

表：2024年中国创新药械支付结构与国际比较

二、国际经验表明商业健康险是创新药械支付的关键力量，中国需构建特色路径

通过对美国、德国、英国及日本四大市场的横向对比，研究发现商业健康险在多数国家的创新药械费用支出中均扮演重要角色，并呈现三大核心规律：商业健康险是各市场最主要的医保外支付主体；创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制；商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带。

美国通过立法让大部分企业为职工购买商业健康险，并建立医疗保险市场平台提供保费补贴；德国通过立法界定法定医保与商保的保障范围，规定高收入人群可直接购买商业健康险替代法定医保；日本则通过全民医保控制创新药械准入，政策放宽引入商保补充支付。这些国家的共同点是都建立了有效的政策激励机制，提高商业健康险的覆盖面。

特别值得注意的是，各国都积极调动药企参与商业健康险的风险共担。美国的商业健康险主要由PBM机构代表保险机构与药企谈判支付价；德国通过专业、透明的流程评估新药价值及公允价格；英国的商保公司直接与药企协商获得品牌药折扣。这些经验表明，产业协同是提升商业健康险支付效率的关键。

中国需要探索符合国情的商业健康险发展路径。到2035年，中国创新药械市场规模预计达1万亿元，商业健康险支付占比需达到44%，规模约4,400亿元。实现这一目标需要从五方面发力：通过团体和个人多渠道提升销售效率；升级现有产品责任，重点开发带病体、中端医疗险等增量市场；建立行业统一药品目录及管理机制；加强创新药械临床应用和可及性支持；利用AI技术提升运营效率。

三、CAR-T和罕见病支付案例揭示多元支付机制的实践价值

CAR-T细胞疗法和罕见病用药作为高值创新药械代表，其支付实践充分展现了多元支付机制的价值。中国已有六款CAR-T疗法获批，定价高达百万元级别，在基本医保暂未覆盖的情况下，形成了以商业医疗保险为主体、特病特药保险为补充、金融分期及救助为辅的多元支付格局。

数据显示，2024年商业医疗险对CAR-T的赔付金额超1.9亿元，人均赔付约116万元；惠民保赔付超5,600万元，人均赔付47万元。药企还携手第三方推出40-60万元免息分期方案，并创新设计了身故险、不良反应险、完全缓解达成保险等特色产品，形成多层次保障网络。

罕见病领域则逐步形成"H-N"全方位保障框架。截至2024年底，国家医保药品目录已纳入超90种罕见病药物，2024年医保谈判中罕见病药品占比达14.6%。但仍有一半以上罕见病药品未纳入医保，其中三分之一年治疗费用高达数十万至百万。惠民保通过动态纳入医保未覆盖的罕见病药品，2024年赔付总金额超2亿元，人均赔付约20万元。浙江等地还建立了省级统筹的罕见病用药保障专项基金，采取费用累加分段报销方式，个人负担上限为10万元。

表：中国CAR-T疗法多元支付实践(2024年)

这些案例表明，对于高值创新药械，单一支付渠道难以解决问题，需要构建包括基本医保、商业保险、专项基金、企业援助、金融工具等在内的多元支付生态。其中商业健康险通过与药企创新合作模式，能够有效扩大保障范围，提升支付效率。

相关FAQs

1. 当前中国创新药械市场的主要支付方占比如何？

2024年中国创新药械市场规模预计1,620亿元，其中医保基金支付约占44%，个人现金支付占比高达49%，商业健康险支出仅占7.7%，显示出支付结构严重失衡，个人负担过重的问题。

2. 商业健康险主要有哪些产品类型支持创新药械支付？

主要包括：惠民保(占比15%)、百万医疗险(22%)、企业补充医疗险(8%)、高端医疗险(1%)、重疾险(47%，间接支付)和带病体特病特药保险(8%)，形成了多层次的产品体系。

3. 到2035年中国创新药械市场和商业健康险支付规模预计达到多少？

预计2035年创新药械市场规模达1万亿元，商业健康险支付占比需提升至44%，支付规模约4,400亿元，才能有效改善当前支付结构失衡状况。

4. 国际经验对中国发展创新药械多元支付机制有哪些启示？

三大核心启示：商业健康险是主要支付主体；药企需参与风险共担；商保目录是重要管理工具。美国、德国、日本等国都通过政策激励提高商保覆盖面，并建立产业协同机制。

5. AI技术如何在商业健康险支持创新药械支付中发挥作用？

AI可在销售培训、产品定价、理赔自动化、欺诈识别等方面提升效率。例如通过智能审核理赔材料、自动提取关键信息等技术，显著提升理赔作业效率和精准度，降低运营成本。

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医药生物-2025中国创新药械多元支付白皮书

报告介绍：本报告由中国人寿再保险于2025年3月6日发布，共47页，本报告包含了关于医药生物,创新药械的详细内容，欢迎下载PDF完整版。